Tulburarea de personalitate borderline este o tulburare mentală complexă care afectează funcționarea pacientului, atât din punct de vedere afectiv-emoțional, cât și comportamental și mai ales relațional. Potrivit DSM-V, prevalența mediană în populație a tulburării de personalitate borderline a fost estimată la 1,6%, dar poate ajunge și până la 5,9%. Tulburarea de personalitate borderline a fost recunoscută ca diagnostic oficial relativ recent, în urmă cu aproximativ patru decenii și de atunci simptomatologia, comorbiditățile și mai ales etiologia acestei tulburări aflate „la granița” dintre nevroză și psihoză au constituit preocupări majore în domeniul psihiatriei. Dacă în ceea ce privește simptomatologia tulburării, în prezent există o imagine clară a ceea ce înseamnă pacientul borderline, în privința etiologiei bolii, părerile specialiștilor au fost mult timp împărțite și nici acum nu există o viziune unitară asupra cauzelor acestei afecțiuni și nu se cunoaște cu exactitate ce pondere are importanța mediului sau cât contează factorul biologic în dezvoltarea acestei tulburări.
Tulburarea de personalitate borderline este definită în DSM-V drept „Un tipar pervaziv caracterizat prin instabilitate în relațiile interpersonale, a imaginii de sine și a afectivității, precum și prin impulsivitate accentuată, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește cinci (sau mai multe) din următoarele criterii:
(1) Eforturi susținute pentru a evita un abandon real sau imaginar;
(2) Un tipar de relații interpersonale instabile și intense, caracterizat prin alternarea între extremele de idealizare sau devalorizare;
(3) Tulburări de identitate:instabilitatea imaginii de sine sau a sentimentului de sine;
(4) Impulsivitate, manifestată în cel puțin două situații potențial auto-distructive (eg. cheltuieli excesive, relații sexuale periculoase, abuz de substanțe, condus imprudent, alimentație compulsivă);
(5) Comportament suicidar recurent, gesturi sau amenințări cu suicidul sau comportament auto-mutilant;
(6) Instabilitate afectivă produsă de reactivitatea dispoziției (eg. disforie episodică intensă, iritabilitate sau anxietate care durează de obicei câteva ore și rareori mai mult de câteva zile);
(7) Sentimentul cronic de vid interior;
(8) Mânie nemotivată și intensă sau dificultatea de a controla (eg. crize de furie, stare permanentă de iritabilitate, episoade repetate de violență fizică);
(9) Ideație paranoidă tranzitorie sau simptome disociative severe legate de stres”.
Oricare cinci din cele nouă criterii pot fundamenta diagnosticul de borderline, astfel încât există peste o sută de combinații posibile. Din acest motiv, doi pacienți diagnosticați cu borderline care întrunesc criterii diferite, pot fi diferiți în manifestări.
Totuși, un nucleu comun de simptome caracteristic tuturor pacienților borderline a fost prezentat de Gunderson&Hoffman (2005): relații interpersonale cu probleme, dereglare afectivă și emoțională și lipsa controlului emoțional cu impulsivitate.
Pe lângă criteriile enumerate în DSM-V, studii ulterioare au relevat alte criterii care ar putea fi luate, în viitor, în calcul în diagnosticarea afecțiunii. Gunderson&Hoffman (2005) susțin că pacienții borderline se agață nu doar de oameni, din cauza sentimentelor de atașament extrem de nesigur, ci și de obiecte pe care le asociază cu oamenii, cum ar fi jucăriile de pluș sau alte lucruri materiale. Un alt criteriu care ar putea fi luat în calcul la diagnosticarea tulburării este tendința indivizilor cu borderline de a regresa, de a se comporta copilărește în situații în care nu știu ce se așteaptă de la ei și acest comportament le este cel mai la îndemână.
Începând cu anii 90 cercetătorii au studiat intens cauzele, dezvoltarea și tratamentul tulburării de personalitate borderline.La nivelul comunității științifice s-a ajuns la un acord în privința faptului că, în dezvoltarea tulburării de personalitate borderline contează atât vulnerabilitatea biologică, cât și adversitățile din mediu, dar modul exact sau ponderea fiecărei cauze în dezvoltarea bolii, rămân, deocamdată, neclarificate pe deplin.
Zanarini et al (1997) au elaborat un model tripartit al dezvoltării tulburării care conține trei elemente:o copilărie traumatică (mediul de acasă traumatic și haotic care implică neglijări, separare, insensibilitate la nevoile emoționale ale copilului și traume), un temperament vulnerabil și un eveniment precipitator (un eveniment declanșator precum plecarea de acasă, un viol, o pierdere sau o altă trauma). Autorii studiului din 1997 au ajuns la următoarea concluzie: fiecare pacient diagnosticat cu tulburare de dezvoltare borderline are un drum unic către dezvoltarea bolii, „o variație dureroasă pe o temă ghinionistă, dar familiară”. Potrivit lui Zarnini et al (1997) cei mai frecvenți factori pentru dezvoltarea tulburării de personalitate borderline sunt: abuzul fizic în copilărie (59%), neglijarea în copilărie (92%), abuzul sexual (70%) și separarea prelungită de părinte (29%).
Un alt studiu (Zanarini et al, 1989) care a comparat 50 de pacienți cu tulburare de personalitate borderline cu 29 de pacienți cu tulburare antisocială și 26 de pacienți cu tulburare distimică a concluzionat că pacienții borderline au avut mai multe cazuri de abuz în trecut, în special cazuri de abuz verbal și sexual. Pacienții în cauză au raporat mai multe cazuri de neglijare în copilărie sau de separare timpurie. Autorii studiului au concluzionat că dezvoltarea tulburării de borderline este mai asociată cu expunerea la contactul cu îngrijitorii cu tulburări cronice decât cu separările prelungite de îngrijitori și este mai asociat cu experiențele de abuz decât cu cele de neglijare.
Cloninger et al (1993) au dezvoltat un model psihobiologic al personalității care implică patru dimensiuni ale personalității și trei dimensiuni ale caracterului. Conform acestui model, 50% din personalitate se construiește pe baza temperamentului și restul pe baza caracterului. Au fost stabilite patru dimensiuni ale temperamentului: căutarea noului, evitarea răului, dependența de recompensă și persistență în ciuda frustrării și oboselii. Cele trei dimensiuni ale caracterului, potrivit lui Cloninger sunt: conducerea de sine, capacitatea de cooperare și transcendența de sine. După acest model, pacienții diagnosticați cu tulburare de personalitate borderline au un nivel înalt de căutare a noutății, de evitare a răului, dar sunt în același timp, impulsivi și anxioși.
Gunderson (apud Tănase, 2011) a susținut că există date care evidențiează deficiențe în metabolismul central al serotoninei care ar putea fi corelate cu disforia, impulsivitatea și depresia, caracteristici ale tulburării borderline. S-a concluzionat că în cazul pacienților cu tulburare de personalitate borderline sunt modificări ale neuromodulării dopaminergice implicate în căutarea schimbării și influențe noradrenergice corelate cu dependența de recompensă. Teoria care susține existența unor deficite neurologice la baza tulburării borderline promovează ideea existenței unei dereglări a sistemului noradrenergic în condiții de stres care poate fi legată de anxietate, vigilență, iritabilitate, furie, caracteristici ale pacientului cu tulburare de personalitate borderline.
Marsha Linehan (1993) a elaborat modelul biosocial al tulburării de personalitate borderline potrivit căruia tulburarea este cauzată de o combinație între diverse trăsături biologice și elemente din mediul social al pacientului. Potrivit modelului propus de Linehan și dezvoltat ulterior de alte studii (Crowell, Beauchaine & Linehan, 2009) pacienții cu tulburare de personalitate borderline se nasc cu o vulnerabilitate emoțională constituțională. Această vulnerabilitate emoțională se caracterizează prin faptul că acești indivizi reacționează mai puternic la orice eveniment și, ulterior acestuia, reușeșc să își regleze starea emoțională mult mai greu. Pentru a se regla emotional, ei au nevoie de susținere emoțională, mai mult decât alți oameni.
Marsha Linehan a introdus noțiunea de mediu invalidant, mediu care este caracterizat de lipsa de răspuns adecvat față de nevoile emoționale ale copilului. Mediul invalidant este caracterizat prin tendința de a pune accentul pe autocontrol și autodeterminare. Potrivit modelului propus de Linehan (apud Tudose, 2011), societatea modernă cere din ce în ce mai multă autonomie individuală, lasând pe plan secund atașamentul și dependența față de ceilalți, iar acest lucru interferează cu cerințele copilului mic care are nevoia puternică de a obține tandrețe din partea familiei. Cercetări ulterioare au explorat caracteristicile mediului invalidat pentru copil și au concluzionat că anumite medii reprezintă factori de risc pentru dezvoltarea tulburării borderline. Astfel de medii sunt: nesecurizante și instabile (aici sunt incluse experiențele de abuz fizic, sexual sau verbal), medii deprivante (în care cel puțin unul dintre părinții copilului este indisponibil emotional), medii care pedepsesc sau resping copilul (în care copiii nu s-au simțit nici acceptați, nici iubiți), medii care subjugă copilul (emoțiile și trăririle copilului sunt suprimate).
Gunderson&Hoffman (2007) au identificat următorii factori de risc pentru dezvoltarea tulburării de personalitate borderline: genele, temperamentul, excitarea sistemului nervos, responsivitatea neurotransmițătorilor, structura și funcționarea creierului, factori perinatali, hormoni, toxine din mediu, factori cognitivi și neuropsihici, psihopatologie anterioară a copilului și adolescentului, structura de personalitate sau trăsături, parenting greșit, abuzul sau neglijarea din copilărie, influența fraților, statusul socio-economic, dezintegrarea familiei sau comunității.
Rosenthal et al (2005) au examinat relația dintre afectivitatea negativă, abuzul sexual în copilărie, reprimarea gândurilor și simptomele de diagnostic pentru tulburarea de personalitate borderline în cadrul unui studiu în care au fost implicați 127 de participanți cu vârste peste 18 ani. Au fost luați astfel în calcul doi factori înnăscuți care au rol important în dezvoltarea bolii: afectivitatea negativă și sensibilitatea la respingere.
Studiul a descoperit că intensitatea/reactivitatea variabilei temperamentale de afectivitate negativă este un predictor mai puternic al simptomelor borderline decât abuzul sexual în copilărie. Cercetătorii au ajuns la concluzia că eforturile cronice de a suprima gândurile neplăcute -caracteristică pacienților cu borderline- ar putea fi o strategie de reglare implicită a relației dintre emoțiile negative intense și simptomele borderline.
Studii mai recente au explorat influența abuzurilor din copilărie asupra dezvoltării tulburării borderline și s-a ajuns la concluzia că, dintre toate formele de abuz, abuzul emoțional din copilărie este cel mai des asociat cu această tulburare. Frias (2016) a derulat un studiu în care 70 de femei cu tulburare de personalitate borderile au fost comparate cu 60 de femei cu alte tulburări, ambele eșantioane fiind evaluate din punct de vedere al abuzurilor din copilărie și a stilului de atașament la vârsta adultă. Studiul a relevat faptul că există o corelație importantă între abuzul emoțional din copilărie și dezvoltarea tulburării de personalitate borderline, iar această legătură poate fi explicată prin stilul de atașament preocupat- anxios pe care aceste persoane ajung să îl dezvolte.
Complexitatea tulburării de personalitate borderline constă nu doar în manifestările diverse, ci și în cauzele multiple care pot sta la baza dezvoltării și declanșării ei. În ciuda numeroaselor studii derulate în scopul identificării unor cauze precise ale acestei tulburări, până la acest moment nu se poate spune cu exactitate dacă, în dezvoltarea acestei tulburării, aspectele de ordin biologic contează mai mult decât cele de mediu sau dacă unii factori sunt mai decisivi decât alții.
Concluzia generală a majorității studiilor este că mediul invalidant poate contribui la dezvoltarea acestei tulburări acolo unde există o vulnerabilitate biologică. Rămâne de stabilit dacă, numai mediul extern invalidant, în lipsa unei vulnerabilități emoționale înnăscute, poate duce totuși la dezvoltarea acestei tulburări sau dacă o vulnerabilitate înnăscută ar putea fi „vindecată” de un mediu validant și astfel, dezvoltarea tulburării să fie inhibată. Sunt necesare în continuare alte studii pentru a explora cauzele dezvoltării tulburării de personalitate borderline care rămâne una dintre cele mai complexe tulburări mentale și care continuă să fascineze cercetătorii și psihiatrii.
Bibliografie
Cloninger, C. R., Svrakic, D. M., & Przybeck, T. R. (1993). A psychobiological model of temperament and character. Archives of general psychiatry, 50(12), 975-990.
Crowell, S. E., Beauchaine, T. P., & Linehan, M. M. (2009). A biosocial developmental model of borderline personality: Elaborating and extending linehan’s theory. Psychological bulletin, 135(3), 495.
DSM-5, Manual de Diagnostic și Clasificare Statistică a Tulburărilor Mintale 2016, Editura Medicală Callisto
Frias, A., Palma, C., Farriols, N., Gonzalez, L., & Horta, A. (2016). Anxious adult attachment may mediate the relationship between childhood emotional abuse and borderline personality disorder. Personality and mental health, 10(4), 274-284.
Gunderson, J., Hoffman, P., & Alford, J. (2005). Borderline Personality Disorder: A Thorough and Optimistic Review. Psyccritiques, 50(17).
Gunderson, J. G., & Hoffman, P. D. (Eds.). (2007). Understanding and treating borderline personality disorder: A guide for professionals and families. American Psychiatric Pub.
Rosenthal, M. Z., Cheavens, J. S., Lejuez, C. W., & Lynch, T. R. (2005). Thought suppression mediates the relationship between negative affect and borderline personality disorder symptoms. Behaviour Research and Therapy, 43(9), 1173-1185.
Tudose F, Tudose C, Dobranici L, Tratat de psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, 2011, Editura Trei, București
Zanarini, M. C., & Frankenburg, F. R. (1997). Pathways to the development of borderline personality disorder. Journal of personality disorders, 11(1), 93-104.
Zanarini, M. C., Gunderson, J. G., Marino, M. F., Schwartz, E. O., & Frankenburg, F. R. (1989). Childhood experiences of borderline patients. Comprehensive psychiatry, 30(1), 18-25.
Commenti